O presidente americano Donald Trump apresentou esta semana seu plano para a saúde, o American Health Care Act. O projeto, enviado ao Congresso, pretende substituir o Affordable Care Act — o chamado Obamacare, aprovado na gestão do ex-presidente Barack Obama.

Trump passou meses dizendo que substituir o Obamacare seria uma das primeiras coisas que faria quando chegasse à Casa Branca. Na campanha presidencial, a saúde foi um dos temas mais debatidos. Enquanto o republicano defendia menos subsídios para pacientes mais pobres adquirirem um plano, a candidata democrata Hillary Clinton eram a favor da manutenção do formato do Obamacare. O senador Bernie Sanders, pré-candidato democrata, queria um sistema público e universal — similar ao SUS brasileiro.

As diferentes propostas são exemplo de uma discussão complexa que envolve o financiamento dos sistemas de saúde e afeta não só os Estados Unidos, mas todos os governos do mundo. De um lado, temos os modelos públicos, como o SUS e alguns sistemas europeus; de outro, formatos em que não há atendimento gratuito e pacientes usam planos de saúde privados, podendo ser auxiliados com subsídios, como nos Estados Unidos.

Obamacare

O atual sistema de saúde americano é privado, e o Trumpcare não pretende mudar isso. O cidadão americano paga, do próprio bolso, por um plano de saúde — o preço varia de acordo com localização, idade, histórico de doenças do paciente e tipo de cobertura. Quem tem um emprego fixo tem os custos cobertos pela empresa; quem tem renda baixa ou é idoso pode ter os gastos total ou parcialmente pagos pelo governo.

Como nem todo mundo podia pagar por um plano ou achava que precisava de um, cerca de 46 milhões de pessoas não tinham cobertura nos Estados Unidos em 2008, quando Obama fez campanha para o seu primeiro mandato. Por isso, o que o Obamacare fez foi obrigar todos os cidadãos americanos a adquirirem assistência, sob pena de multa no caso de descumprimento da lei, que entrou em vigor em 2014. O governo passou a cobrir parcialmente os custos de alguns usuários, com subsídios maiores ou menores dependendo da renda.

O Obamacare também aumentou as obrigações das seguradoras e impede que elas rejeitem clientes. Era comum que isso acontecesse com idosos ou diabéticos. Pela lógica, ao obrigar todos os cidadãos a terem um plano, o governo tenta burla o problema do alto custo desses pacientes: jovens saudáveis que usam pouco o serviço, no fim, pagam pelos idosos doentes. “O Obamacare gasta muito dinheiro, mas as novas regulações e taxas para empresas e seguradoras também levantam muito dinheiro. A lei se paga”, afirma o professor Benjamin Sommers, da Escola de Saúde Pública de Harvard.

Com os incentivos e novas regras do Obamacare, 20 milhões de pessoas antes sem cobertura passaram a ter plano de saúde – mas 9% da população segue sem cobertura. Em 2017, 8 entre 10 americanos que compraram seus planos pelo site do governo conseguiram pagar 100 dólares ou menos por mês, e mais de 80% recebeu algum tipo de auxílio do governo.

O projeto recebeu inúmeras críticas ao longo de sua implementação e nunca foi unanimidade. Precisou ser aprovado pela Suprema Corte em 2012 após diversas ações na Justiça, e só foi efetivamente implementado em 2014. Mesmo assim, nem todos os Estados aderiram (37 dos 51 usam a plataforma do governo, o healthcare.gov; outros possuem plataformas de descontos próprias).

“À esquerda, muitas pessoas acreditam que o Obamacare não chegou longe o suficiente, que é preciso um sistema universal”, diz David Squires, pesquisador do Commonwealth Fund, organização que pesquisa temas sociais e de saúde. “À direita, são muitas críticas à obrigatoriedade e às regulações. Mas talvez a mais elementar seja a de que o governo não deveria gastar tanto para cobrir os que não têm seguro”. Em janeiro deste ano, 49% dos americanos apoiavam o programa; contra 47% que desaprovavam, de acordo com pesquisa realizada pela rede de televisão CNN/ORC.

Trumpcare

Embora extinguir o Obamacare seja o sonho dos republicanos, o texto apresentado por Trump também não agradou grande parte dos congressistas do partido. As críticas são de que o Trumpcare — ou Ryancare, por ter sido apresentado pelo presidente da Câmara, Paul Ryan — é imensamente parecido com o sistema atual. Até mesmo o site conservador Breitbart, que apoia o republicano, chamou o plano de “Obamacare 2.0”.

O Trumpcare mantém os subsídios. Mas o valor será dividido, majoritariamente, por faixa etária, não mais por renda. Trump também pretende acabar com a expansão do Medicaid, como é chamado o programa de subsídio integral à população mais pobre, repassando menos dinheiro aos estados — em alguns lugares, o governo federal chega a cobrir hoje 60% dos custos.

O programa para idosos, que funciona como uma espécie de previdência da saúde e é chamado de Medicare, também será afetado. Hoje, os trabalhadores contribuem para um fundo usado pelo governo para subsidiar os tratamentos de pacientes com mais de 65 anos. Na tentativa de cortar tributos, o que Trump quer fazer é diminuir a contribuição de trabalhadores e empregadores, o que faria o fundo entrar em déficit já em 2025, segundo o grupo de pesquisa Brookings Institution.

Para os democratas, o Trumpcare tem subsídios de menos; para os republicanos, subsídios demais.

Público x privado

A necessidade do Obamacare veio justamente do fato de a saúde americana não ser satisfatória. Apesar de seu sistema privado, os Estados Unidos são um dos países que mais gasta com saúde, investindo mais de 9.000 dólares por pessoa, mesmo antes do Obamacare. Os gastos com saúde no país representam 16% do PIB – e a população arca com metade desses custos. Na média da OCDE, que reúne as economias mais desenvolvidas do mundo, os gastos com saúde são de 9% do PIB, e a população arca com cerca de 25% dos custos.

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Um ranking da Bloomberg que compara eficiência e qualidade em saúde em 2016 coloca os Estados Unidos como 50º colocado numa lista de 55 países. O estudo leva em conta os resultados do ano de 2015 e, como foi o primeiro de implementação efetiva do Obamacare, os organizadores apontam que ainda é difícil prever tendências.

Na Europa, o financiamento público da saúde é majoritário. Há sistemas em que o tratamento é gratuito e universal, como na Espanha e na Inglaterra, e outros em que, como no Obamacare, há planos de saúde privados subsidiados pelo governo, como na França e na Alemanha. “Na Europa, a ideia é que as pessoas tenham acesso à saúde de acordo com o que precisam, mas contribuam com o quanto puderem”, diz o professor Wilm Quentin, colaborador da Organização Mundial da Saúde e da Technische Universität Berlin.

O sistema de plano de saúde social também é usado no Chile, o país latinoamericano com melhores indicadores de acordo com a OMS, mas é a Colômbia que tem um dos sistemas mais justos do mundo, de acordo com a instituição. Lá, o governo paga planos de saúde para todos, e o financiamento é por meio de impostos, não por dedução do salário.

NHS: o pai do SUS

Dentre os sistemas de saúde europeus, um dos mais reconhecidos é o britânico National Health System (NHS), implantado em 1948. O sistema é de financiamento público e atende gratuitamente todos os cidadãos britânicos. O NHS foi a principal inspiração do SUS, criado em 1990, e também reconhece a saúde como “direito de todos e dever do Estado”.

A diferença entre o NHS e o SUS é que, embora o financiamento de ambos seja público, os hospitais e médicos podem ser privados no NHS, uma tendência que vem se intensificando. Nesse caso, cabe ao governo reembolsar as instituições pelos serviços.

O professor e médico Matthew Harris, do Departamento de Saúde Pública do Imperial College em Londres, é médico do NHS, e já trabalhou como médico do SUS no Nordeste. Ao comparar os dois modelos, o professor aponta que o sistema de Saúde da Família do SUS — com postos de saúde nos bairros para lidar com problemas menos graves — ajuda o sistema a gastar menos dinheiro e a sobrecarregar menos os grandes hospitais. “É algo que o NHS deveria estar copiando”, afirma. Outra diferença entre o NHS e o SUS é que os tipos de tratamentos disponibilizados são definidos por comitês locais no Reino Unido; aqui, o país inteiro tem oferta unificada.

Na avaliação da OMS, o principal problema do sistema brasileiro é a sobrecarga ao cidadão. O gargalo, mais do que a eficiência, é o subfinanciamento do sistema pelo governo, apontado como a causa da baixa qualidade do atendimento e das longas horas de espera que fazem com que a população arque com 53% dos custos brasileiros da saúde – similar os Estados Unidos, que têm um sistema inteiramente privado.

E a crise?

De 2009 para cá, após o estouro da bolha imobiliária americana, os gastos mundiais com saúde caíram 5%. O NHS do Reino Unido foi um dos sistemas que mais sofreu. “Existe um ditado aqui de que, quando a economia espirra, o NHS pega uma gripe. A economia precisa estar robusta para que o NHS funcione bem, e é assim em qualquer sistema de financiamento público”, afirma Harris, do Imperial College. “Nos últimos cinco ou seis anos, o NHS tem sofrido com falta de investimento. Temos visto queda na qualidade dos serviços e na capacidade de atender à demanda”.

Apesar do impacto da crise, a aprovação do sistema é equivalente a do Obamacare e do SUS, que contam com cerca de metade da população satisfeita com os serviços – mas, nos Estados Unidos, só 25% dos americanos estão felizes com o nível de acesso ao programa. No fim das contas, a discussão entre Sanders, Trump e Obama está presente no resto do mundo. Quase 10% do PIB global é gasto com saúde. Cada país tem sua particularidade, mas a tentativa de universalizar a saúde é de todos.